CT增強檢查知情同意書(shū).doc - 醫學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 基礎醫學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 08:32:26

CT增強檢查知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫院 CT增強檢查知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 出生日期 放射科號 科室 病床號 病歷號/門(mén)診號 CT增強檢查介紹 在CT掃描中，當病變組織與正常組織密度接近時(shí)，形成的CT圖像自然對比度低，病變組織不易顯示，這樣單純CT平掃容易遺漏病變；而CT增強掃描，是指經(jīng)靜脈注入含碘造影劑后再行掃描的技術(shù)，當體內注入造影劑后，不同的組織結構及病變性質(zhì)，由于含碘造影劑的分布及數量都有不同，這樣病變組織和正常組織之間的圖像對比度增加，兩者之間的界線(xiàn)也較清晰，幫助發(fā)現平掃未顯示的病變、明確病變的范圍及邊界。另外CT增強掃描還有利于鑒別病變的良惡性，提高檢查的敏感性和特異性。一般情況下，CT增強檢查是安全的。 CT增強檢查潛在風(fēng)險和對策 醫生告知我CT增強檢查期間可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險可能沒(méi)有在此列出，具體的情況根據不同患者的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關(guān)我CT增強檢查的具體內容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫生討論。 1、我理解CT增強檢查存在風(fēng)險。 2、我理解不同患者具有個(gè)體差異，存在以下風(fēng)險： 1） CT增強檢查用的非離子型碘造影劑，安全性高，一般不會(huì )發(fā)生藥物反應，但極少數患者由于特異體質(zhì)或各種事先不能預知的原因，可能發(fā)生過(guò)敏及腎功能損害等不良反應，極少數嚴重者會(huì )危及生命，現代醫療手段尚難預知。不同程度的過(guò)敏反應具體表現有： ①輕度反應：蕁麻疹、頭痛頭暈、惡心嘔吐等； ②中度反應：口舌發(fā)麻、結膜充血、胸悶氣急、發(fā)音嘶啞等； ③重度反應：呼吸困難、血壓驟降、意識喪失、休克、呼吸心跳驟停等。 2） CT增強掃描使用高壓注射器做靜脈團注(即短時(shí)間內快速大量注射)，當患者血管較細小或較脆弱時(shí)，可能出現造影劑外漏入血管周?chē)M織間隙內，引起局部水腫、疼痛，極少數嚴重者可導致局部組織壞死等。 3） 除上述情況外，在檢查過(guò)程中有可能發(fā)生其他不能預料的意外情況，特別是對于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。 3、我理解既往有碘造影劑過(guò)敏史，應提前告知醫生并禁止使用增強檢查。 4、我理解過(guò)敏反應多在注藥后20分鐘內出現，應在檢查結束30分鐘后再離開(kāi)醫院，如出現上述造影劑風(fēng)險應及時(shí)告知醫生。若離院后出現不適，應速在就近醫院診治。 5、我理解如果出現CT增強檢查的不良反應，醫生將積極給予相應處置，患者家屬應予以理解和配合。 6、我理解CT增強檢查過(guò)程中如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響檢查效果。 7、我理解有嚴重的心臟病/心功能不全/肝腎功能不全/糖尿病/哮喘/甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病、高齡、過(guò)敏體質(zhì)、過(guò)度緊張焦慮的患者為CT增強檢查的高危人群，應在檢查前充分告知醫師并慎重評估，應有家屬或臨床醫生陪護，尤其是在夜班急診情況下。 8、我理解由于疾病的復雜性及影像檢查的限度，CT增強檢查后仍有不能作出明確診斷的可能性。 特殊風(fēng)險或其它高危因素 我理解根據我個(gè)人的病情，我可能出現已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 患者知情選擇 ? 我的醫生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的CT增強檢查在使用造影劑過(guò)程中可能遇到的風(fēng)險、意外及事先不可預知的情況，并且解答了我關(guān)于增強檢查的相關(guān)問(wèn)題。 ? 我同意在檢查期間醫生可以根據我的具體情況對于檢查實(shí)施方案做出調整，一旦發(fā)生風(fēng)險及意外情況，本人授權醫護人員按照醫學(xué)常規予以處置。 ? 我理解我的檢查方案的實(shí)施需要多位醫生和技術(shù)人員共同進(jìn)行。 ? 我理解在檢查完成后應補交增強造影相關(guān)費用。 ? 我并未得到CT增強檢查百分之百明確診斷所患疾病的許諾。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請其授權的親屬在此簽名： 患者授權親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日

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