鼻腔鼻竇良性腫物切除術(shù)知情同意書(shū).doc - 醫學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 基礎醫學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 15:16:21

鼻腔鼻竇良性腫物切除術(shù)知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫院 鼻腔鼻竇良性腫物切除術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 鼻腔鼻竇良性腫物是發(fā)生于鼻腔鼻竇的各種良性腫物，如鼻腔鼻竇囊腫、乳頭狀瘤、腺瘤、血管瘤等。 如不行手術(shù)，可能出現腫瘤壓迫或破壞周?chē)M織引起眶內并發(fā)癥、顱內并發(fā)癥，阻塞鼻腔鼻竇通氣引流，形成鼻竇炎、中耳炎等。 手術(shù)目的：切除病變組織，改善鼻腔通暢引流。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策： 醫生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫生的對策： 1) 麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命； 2) 呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、胸腔積液等； 3) 心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停； 4) 檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，眶周血腫，鼻中隔血腫，嚴重者可致休克，危及生命； 5) 術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式； 6) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如鼻中隔穿孔、硬腦膜損傷（致硬腦膜出血、腦脊液耳漏、顱內感染）__________________________； 7) 顱內并發(fā)癥：硬腦膜外膿腫、腦膜炎、腦脊液鼻漏、海綿竇血栓、腦膿腫及腦血管意外； 8) 傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開(kāi)、不愈合，瘺管及竇道形成；并發(fā)眶內蜂窩組織炎、鼻中隔膿腫； 9) 嗅覺(jué)障礙； 10) 鼻腔通氣過(guò)度或繼發(fā)性萎縮性鼻炎； 11) 術(shù)后鼻腔粘連，鼻中隔穿孔血腫、膿腫，鼻梁塌陷； 12) 術(shù)后溢淚，眶周淤血、眶內血腫，致眼球活動(dòng)受限、復視、視力下降，甚至失明； 13) 病灶切除不全，或腫瘤殘體存留； 14) 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞； 15) 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內凝血）； 16) 誘發(fā)原有疾病惡化； 17) 術(shù)后病理報告與術(shù)中快速病理檢查結果不符； 18) 再次檢查/手術(shù)； 19) 因病灶或患者健康的原因，終止檢查/手術(shù)； 20) 檢查后仍有可能不能明確診斷或者排除有關(guān)情況； 21) 檢查仍有誤診、漏診可能； 22) 面部瘢痕或畸形； 23) 牙齒、面部麻木； 24) 唇齦切口瘺孔頰部血腫； 25) 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： ____________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會(huì )加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據我個(gè)人的病情，我可能出現已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫生會(huì )采取積極應對措施。

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