鼻腔淚囊吻合術(shù)知情同意書(shū).doc - 醫學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 基礎醫學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 02:51:12

鼻腔淚囊吻合術(shù)知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫院 鼻腔淚囊吻合術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 針對由于鼻淚管阻塞造成的慢性淚囊炎、溢淚。 如不手術(shù)，可出現淚囊反復感染，眶內感染、溢淚等。 手術(shù)目的：使淚囊與鼻腔相通，改善淚道引流。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策： 醫生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫生的對策： 1)麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命； 2)呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、、肺膿腫、胸腔積液等； 3)心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外； 4)傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開(kāi)； 5)檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，嚴重者可致休克，危及生命； 6)術(shù)中損傷咽部神經(jīng)、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等； 7)術(shù)中術(shù)后呼吸困難窒息，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)； 8)術(shù)后咽炎癥狀如咽干、咽異感癥狀有可能加重； 9)術(shù)后殘體復發(fā)； 10)如病理為惡性需進(jìn)一步治療； 11)血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞； 12)多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內凝血）； 13)誘發(fā)原有疾病惡化； 14)術(shù)中反射性喉痙攣，呼吸、心跳驟停，必要時(shí)需行氣管切開(kāi)術(shù)； 15)口腔粘膜瘢痕或畸形； 16)牙齒松動(dòng)或脫落，咽喉粘膜破潰； 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會(huì )加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據我個(gè)人的病情，我可能出現已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫生會(huì )采取積極應對措施。

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