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肺癌化療知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
資源售價(jià)：1 愛(ài)醫(yī)幣
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上傳日期：2013-07-25 05:11:26

肺癌化療知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肺癌化療知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 □ 全身化療 □ 胸腔內(nèi)化療 □ 其它 化療是治療肺癌的一種重要方法。化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也損傷正常細(xì)胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥 治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的化療方案根據(jù)不同病人及疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策： 1) 全身反應(yīng)如頭暈、疲乏； 2) 消化道癥狀如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等； 3) 骨髓抑制引起的血細(xì)胞減少，可能導(dǎo)致感染、出血、貧血等； 4) 肝、腎損害； 5) 心臟損傷； 6) 神經(jīng)毒性； 7) 不孕不育； 8) 毛發(fā)脫落； 9) 藥物對(duì)血管和組織刺激； 10）藥物滲漏引起的局部組織的壞死； 11）藥物過(guò)敏反應(yīng)； 12）治療無(wú)效。 13）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如__________________________________________________ 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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