放置宮內節育器手術(shù)知情同意書(shū).doc - 醫學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 基礎醫學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 12:39:03

放置宮內節育器手術(shù)知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫院 放置宮內節育器手術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫生已告知我需進(jìn)行放置宮內節育器手術(shù)。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策： 醫生已告知我及家屬如下放置宮內節育器手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫生討論。 1.任何麻醉都存在風(fēng)險。 2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫生的對策： 1) 術(shù)中出血； 2) 子宮損傷及其他臟器損傷； 3) 宮內節育器放置失敗； 4) 心腦綜合征； 5) 過(guò)敏； 6) 感染； 7) 月經(jīng)改變； 8) 腰酸、腹痛； 9) 宮內節育器脫落； 10）帶器妊娠（宮內、宮外）； 11）節育器嵌頓、異位、移位； 12）其他不可預料的情況。 4. 我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會(huì )加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5．我理解我應提供真實(shí)有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 根據患者的病情，患者可能出現已下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫生會(huì )采取積極應對措施。 患者知情選擇 ? 我的醫生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 ? 我同意在手術(shù)中醫生可以根據我的病情對預定的手術(shù)方式做出調整。 ? 我理解我的手術(shù)需要多位醫生共同進(jìn)行。 ? 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。 ? 我授權醫師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請其授權的親屬在此簽名： 患者授權親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日

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