靜脈腎盂造影檢查知情同意書(shū).doc - 醫學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 基礎醫學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 16:37:59

靜脈腎盂造影檢查知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫院 靜脈腎盂造影檢查知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫生已告知我患有 ，需要進(jìn)行靜脈腎盂造影檢查。 靜脈腎盂造影又叫排泄性尿路造影或靜脈尿路造影，通過(guò)Ｘ線(xiàn)檢查對腎盂進(jìn)行靜脈造影檢查。對于疑患腎臟、輸尿管及膀胱結核或腫瘤、泌尿系結石、泌尿系先天發(fā)育異常者等可行該項檢查。靜脈腎盂造影能了解腎臟、輸尿管的位置，腎臟的分泌功能，腹膜后病變與泌尿系器官的關(guān)系。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策： 醫生告知我如下靜脈腎盂造影可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險可能沒(méi)有在此列出，具體的檢查方案根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關(guān)我檢查的具體內容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫生討論。 1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此檢查可能發(fā)生的風(fēng)險： 1） 造影劑過(guò)敏或中毒，影響肝腎功能，嚴重者危及生命。 2） 檢查結果不滿(mǎn)意，需行進(jìn)一步其它檢查。 3.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會(huì )加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 4.我理解檢查后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響效果。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據我個(gè)人的病情，我可能出現已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫生會(huì )采取積極應對措施。

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