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      少見(jiàn)案例分析:合并甲亢危象的急性心肌梗死患者驚心動(dòng)魄的救治過(guò)程

      2021-12-27 10:05 閱讀:17251 來(lái)源: 作者:周方舟 責任編輯:點(diǎn)滴管
      [導讀] 臨床上急性心肌梗死比較常見(jiàn),但合并甲亢危象少見(jiàn),遇到了,如何謹慎都不為過(guò)。

      患者資料

      患者10年前勞累后出現心前區疼痛,伴心悸,無(wú)頭暈、黑曚,無(wú)意思障礙,每次發(fā)作持續3-5分鐘,含服“速效救心丸”可緩解,平素間斷服用“阿司匹林腸溶片”未系統診治,5小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因再次出現心前區疼痛,伴心悸、大汗,持續長(cháng)時(shí)間不緩解,遂就診于我院急診,行心電圖檢查示竇性心律,II III AVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高,考慮“急性下壁心肌梗死”,與患者家屬溝通后,行急癥冠脈造影檢查,結果示冠脈左主干+三支病變,于RCA病變處植入支架3枚,術(shù)后收入心臟監護病房。


       

      圖示:急診心電圖檢查,示竇性心律,II III AVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高


      治療經(jīng)過(guò)及效果

      患者病情危重,與家屬溝通后行急癥冠脈造影檢查,冠脈造影結果示:LM開(kāi)口狹窄80%,中段狹窄60%-70%,血流TIMI3級,LAD近段閉塞,血流TIMI0級,遠端可見(jiàn)來(lái)自RCA逆灌。LCX中段狹窄80%-90%,血流TIMI3級,RCA開(kāi)口狹窄50%,近段狹窄90%,中遠段狹窄100%,血流TIMI0級。結論:冠脈三支病變+左主干病變,于RCA病變處植入支架3枚。術(shù)后化驗結果示TNT-Hs 10000ng/L0-14正常參考值) 、NT-ProBNP 7953pg/ml、心肌酶:CKMB250.2U/LLDH1178U/LCK2667.9U/LHbA1c12.1%,提示患者心梗面積很大,心臟彩超結果回示患者心功能明顯下降,LVEF0.43,提示患者預后不良。


      圖示:冠脈造影檢查,示冠脈左主干+三支病變


      患者術(shù)后間斷出現胸悶癥狀,考慮到患者左主干開(kāi)口嚴重狹窄病變,再發(fā)心梗風(fēng)險極高,有再次行支架植入治療指征,但患者入院后發(fā)現甲狀腺激素水平升高,TSH降低,平素無(wú)高代謝癥候群,甲狀腺無(wú)腫大,無(wú)凸眼,內分泌科會(huì )診后未建議藥物治療,與患者家屬溝通后,于第一次術(shù)后的一周再次行PCI治療,手術(shù)進(jìn)行很順利,把患者殘余的狹窄都解除了,進(jìn)行了完全的血運重建,手術(shù)順利。


      但是患者術(shù)后第2(2019.12.27),出現惡心,嘔吐,伴心悸,后逐漸出現發(fā)熱,體溫升至39.3℃,伴大汗,嗜睡,無(wú)明顯胸痛、胸悶,無(wú)咳嗽、咳痰,查體:血壓101/90mmHg,雙肺呼吸音粗,可聞及少量濕性啰音。 心界不大,心音低鈍,心率123/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區未聞及病理性雜音。腹軟,輕壓痛,無(wú)反跳痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)明顯水腫。


      復查心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速,給予止吐、保護胃黏膜,尼可地爾泵入改善微循環(huán),艾司洛爾泵入控制心率,適當補液等對癥處理,患者癥狀不緩解,呈進(jìn)行性加重。


      圖示:PCI治療后效果圖


      病例分析


      急性心衰、心包填塞、支架內血栓形成、造影劑過(guò)敏、血容量不足、肺部感染,或糖尿病酮癥酸中毒,都不是病因,究竟是什么原因導致患者上述病癥呢?


      患者無(wú)明顯端坐呼吸,肺部無(wú)哮鳴音,下肢無(wú)水腫,不支持急性心衰診斷,患者術(shù)后完善了心臟彩超檢查,為提示心包填塞,患者無(wú)明顯皮疹等過(guò)敏反應,且多次使用造影劑,暫不支持過(guò)敏反應,患者無(wú)明顯咳嗽、咳痰癥狀,化驗炎癥指標未提示明顯升高,不支持肺部感染,患者血氣分析及尿酮體未見(jiàn)異常,測定多次隨機血糖未提示血糖明顯升高,不支持糖尿病酮癥酸中毒。


      患者出現上述癥狀的當天晚上,翻看患者的病歷突然想到患者可能出現了甲亢危象,馬上給患者作了一個(gè)甲亢危象評分,結果該患者評分為60分,高度懷疑甲亢危象,當天復查化驗患者出現肝腎功能損害,病情危重,內分泌科及重癥醫學(xué)科會(huì )診后建議行血漿置換等治療,患者家屬拒絕,給予降溫,補液,激素沖擊,抑制甲狀腺素合成,保肝護腎,保護胃黏膜,營(yíng)養支持等治療,患者術(shù)后第3天胸悶癥狀逐漸減輕,進(jìn)食流質(zhì)。兩月后患者門(mén)診復診,無(wú)明顯心悸、胸悶癥狀,日常活動(dòng)不受限,血壓心率平穩,自述日常監測血壓110-120/60-70mmHg70/分左右,復查化驗肝腎功及甲功恢復正常尿蛋白,尿酮體等均為陰性。

      病例總結


      急性心肌梗死是心內科常見(jiàn)病,發(fā)病率高同樣死亡率也很高,隨著(zhù)冠脈介入技術(shù)的普及和規范應用,急性心肌梗死化患者得到了有效的救治。我們日常查房中能夠經(jīng)常接觸到急性冠脈綜合征合并甲功異常的患者,但大部分是一些無(wú)癥狀的亞臨床甲減患者,無(wú)需特殊治療,一旦患者合并了甲亢,同時(shí)又需要應用到碘劑檢查時(shí)要及時(shí)監測患者的甲功變化,特別是生命體征的變化,如體溫、心率的變化,發(fā)現異常應及時(shí)處理,避免甲亢危象的發(fā)生。另外急性心肌梗死患者術(shù)后仍需要堅持服用藥物,如抗血小板聚集、控制心率、降脂、穩定斑塊、改善心室重塑等治療,心功能下降的患者還要據情況給予適當利尿,這部分人群需要定期門(mén)診復診,定期復查血常規、肝腎功能等化驗。


      參考資料

      【1】甲亢危象的診斷與治療分析.《中國保健營(yíng)養(上旬刊)》 -20144期宋艷敏.

      【2】甲亢危象.[會(huì )議論文] 郭楊,2011 - 4屆首都急診醫學(xué)高峰論壇


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