第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內容及要求

    第十一條 門(mén)（急）診病歷內容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料等。

    第十二條門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項目。

    門(mén)診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項目。

    第十三條門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

    初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、現病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見(jiàn)和醫師簽名等。

    復診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫師簽名等。

    急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。

    第十四條 門(mén)（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

    第十五條 急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應當書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求執行。

    第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內容及要求

    第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

    第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內入出院記錄、24小時(shí)內入院死亡記錄。

    入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時(shí)內完成；24小時(shí)內入出院記錄應當于患者出院后24小時(shí)內完成，24小時(shí)內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時(shí)內完成。

    第十八條入院記錄的要求及內容。

    （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

    （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時(shí)間。

    （三）現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

    1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

    2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

    3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

    4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過(guò)及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號（“”）以示區別。

    5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

    與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

    （四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

    （五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

    1.個(gè)人史：記錄出生地及長(cháng)期居留地，生活習慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。

    2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數 、間隔天數、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

    3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

    （六）體格檢查應當按照系統循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統等。

    （七）專(zhuān)科情況應當根據專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。

    （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結果。應分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫(xiě)明該機構名稱(chēng)及檢查號。

    （九）初步診斷是指經(jīng)治醫師根據患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時(shí)，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

    （十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫師簽名。