國家衛計委網(wǎng)站2010年2月4日發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善后的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》，于2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（試行）》（衛醫發(fā)〔2002〕190號）同時(shí)廢止。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》，對各醫療機構的病歷書(shū)寫(xiě)行為進(jìn)行詳細規范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫療質(zhì)量和安全。其中，對醫患雙方易發(fā)生誤解、爭執的環(huán)節，提出了明確要求。

    病歷書(shū)寫(xiě)基本規范：

    第一章 基本要求

    第一條 病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

    第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。

    第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。

    第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫(xiě)的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

    第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

    第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應規范使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準確，語(yǔ)句通順，標點(diǎn)正確。

    第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現錯字時(shí)，應當用雙線(xiàn)劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

    上級醫務(wù)人員有審查修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責任。

    第八條 病歷應當按照規定的內容書(shū)寫(xiě)，并由相應醫務(wù)人員簽名。

    實(shí)習醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應當經(jīng)過(guò)本醫療機構注冊的醫務(wù)人員審閱、修改并簽名。

    進(jìn)修醫務(wù)人員由醫療機構根據其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認定后書(shū)寫(xiě)病歷。

    第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用**數字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

    第十條 對需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)，應當由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應當尤其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應當尤其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

    因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。