辨別痤瘡成因中“郁”和“熱”何者為重，絕非紙上談兵，其直接關(guān)系到治療的方向選擇問(wèn)題。Ⅰ度痤瘡以粉刺為主，多熱重而郁輕；Ⅱ度痤瘡以表淺的 炎癥為主，表現為紅腫熱痛，熱毒重，但不能忽略郁；Ⅲ度痤瘡病位轉深，以出現結節為特征，外觀(guān)上有時(shí)反而不及Ⅱ度炎癥明顯，但治療時(shí)要化掉已經(jīng)成形的結節 （《內經(jīng)》云“陽(yáng)化氣陰成形”），要比治療Ⅱ度痤瘡付出更多的時(shí)間和耐心，治療不可只想到清熱，要更多地想到開(kāi)郁散結，用到溫通藥物的幾率也要多很多；Ⅳ 度痤瘡為集痤瘡皮損類(lèi)型之大成者，也稱(chēng)聚合性痤瘡，以出現囊腫和瘢痕為特征，病位深在，治療時(shí)溫清消補均可用到，特別要提到的是對于氣滯、血瘀、痰凝俱結 為毒的Ⅳ度痤瘡，會(huì )常常用到炮甲珠、全蝎等蟲(chóng)類(lèi)藥，用以走竄開(kāi)郁。

    痤瘡的分度辨治

    歷代文獻中推崇的枇杷清肺飲只適用于Ⅰ度痤瘡，但因Ⅰ度痤瘡就醫的患者比例極小，故其用武之地很少。Ⅰ度痤瘡患者更多會(huì )自行選購一些外用的藥物 和化妝品。此期不應以控制出油為治療目的，因為皮膚的油膩狀態(tài)是身體整體狀況的局部反應，以外用藥物控制出油，只會(huì )導致越控越油的局面出現。如果有方便選 購的枇杷清肺飲中成藥出現，將是Ⅰ度痤瘡患者的福音。

    Ⅱ度痤瘡筆者多用溫酒送服防風(fēng)通圣丸治療，或者以五味消毒飲酒水各半煎服，以藥后微汗得效最捷。歷代文獻中提到的外用藥顛倒散對于局部炎性痤瘡療效非凡，可以根據局部皮損干濕狀態(tài)不同選用香油調、茶水調、酒調、醋調等。可惜如今市面上買(mǎi)不到顛倒散的成藥。

    Ⅲ度痤瘡筆者多以桂枝茯苓丸與保和丸配合服用，舌脈無(wú)明顯熱象可用溫酒送服。桂枝茯苓丸以桂枝名方，藥性偏溫，如果沒(méi)有對于痤瘡陰證的清晰認識，醫者怕不敢用此方。陽(yáng)證易治陰證難，Ⅲ度與Ⅳ度痤瘡均為陰證，醫者與患者要達成共識，治療須有耐心和定力，不可急于求成，否則欲速則不達。

    Ⅳ度痤瘡與體質(zhì)關(guān)系更密切。針對皮損筆者多采用趙炳南全蟲(chóng)方、仙方活命飲、大黃?蟲(chóng)丸等加減，而針對體質(zhì)則只能圓機活法，因其為陰證，故無(wú)論如何辨治，當不忘溫通。筆者7年前曾治療一20歲女性，痤瘡反復數年，陽(yáng)證之狀已無(wú)，診時(shí)面部遠觀(guān)無(wú)皮損，然以手觸之卻如老樹(shù)之皮，彈性全無(wú)。其人口干而不能飲，飲則立溲，舌脈無(wú)熱象，以腎氣丸及五苓散方為主治療，4月而愈，下焦氣化及面部彈性均恢復。數年后隨訪(fǎng)，身體健康，皮損未再發(fā)作。

    以上提到的都是根據痤瘡的皮損為主大致的辨治情況，旨在提醒醫者不可忽略陰證痤瘡。痤瘡治療絕非如此簡(jiǎn)單，越是難治的患者越需要機體整體狀態(tài)的支持，簡(jiǎn)單易治的可以更多依賴(lài)疾病辨證、皮損辨證，而復雜難治的與體質(zhì)、飲食、睡眠、月經(jīng)、情緒和工作節律等均有關(guān)系，脫離中醫的四診合參將寸步難行。