《美國醫學(xué)會(huì )雜志·外科學(xué)》（JAMA Surgery）10月23日在線(xiàn)發(fā)表的一項薈萃分析顯示，在頸動(dòng)脈疾病老年患者中，與頸動(dòng)脈支架置入術(shù)相比，頸動(dòng)脈內膜切除術(shù)的圍手術(shù)期卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）風(fēng)險較低，圍手術(shù)期心肌梗死（MI）風(fēng)險相同，圍手術(shù)期死亡風(fēng)險稍高。然而，個(gè)體老年患者的血管解剖結構對于圍手術(shù)期風(fēng)險的確定具有關(guān)鍵作用，同樣，其總體健康和臨床特征對于風(fēng)險的確定也至關(guān)重要（JAMA Surg. 2013 Oct. 23 [doi:10.1001/jamasurg.2013.4135]）。

    由于對于何種治療最適合頸動(dòng)脈疾病老年患者仍存較大爭議，雅典希臘紅十字醫院血管外科的George A. Antoniou醫生及其同事對1986年以來(lái)發(fā)表的醫學(xué)文獻進(jìn)行了全面評價(jià)，并對44項直接比較老年患者和年輕患者行頸動(dòng)脈內膜切除術(shù)（39項研究）或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（18項研究）后的轉歸的研究進(jìn)行薈萃分析。

    “老年”在大部分研究中被定義為80歲以上，在許多研究中被定義為75歲以上，但不同研究對“老年”的定義存在較大差異，一些研究甚至認為“65歲以上”就是老年。

    總體而言，該薈萃分析納入的動(dòng)脈內膜切除術(shù)例數為：老年患者269,596例 vs. 年輕患者243,089例；頸動(dòng)脈支架置入術(shù)例數為：老年患者38,751例 vs. 年輕患者36,450例。

    對于動(dòng)脈內膜切除術(shù)，老年患者的圍手術(shù)期卒中率（0.9% vs. 1.2%）和短暫性腦缺血發(fā)作率（1.9% vs 1.8%）均與年輕患者無(wú)顯著(zhù)差異。然而，老年患者的圍手術(shù)期死亡率顯著(zhù)高于年輕患者（0.5% vs. 0.4%）。

    相比之下，對于頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，老年患者的圍手術(shù)期卒中率（2.4% vs. 1.7%）和短暫性腦缺血發(fā)作率（3.6% vs 2.1%）均顯著(zhù)高于年輕患者。老年患者的死亡率與年輕患者無(wú)顯著(zhù)差異（0.6% vs. 0.7%）。

    在老年患者中觀(guān)察到的與這兩種手術(shù)相關(guān)的圍手術(shù)期MI率均高于在年輕患者中觀(guān)察到的發(fā)生率：進(jìn)行動(dòng)脈內膜切除術(shù)的老年患者和年輕患者的圍手術(shù)期MI率分別為2.2%和1.4%;進(jìn)行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的老年患者和年輕患者的圍手術(shù)期MI率分別為2.3%和1.5%.這些結果在敏感性分析中仍具有健壯性。

    研究者表示，在老年患者中，動(dòng)脈內膜切除術(shù)的神經(jīng)系統轉歸優(yōu)于頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，不過(guò)前者的圍手術(shù)期死亡率較高，但也僅比后者的圍手術(shù)期死亡率高0.1%而已，不具有臨床意義。

    此外，神經(jīng)系統風(fēng)險與血管解剖結構密切相關(guān)。老年患者的解剖結構往往比年輕患者差，但應基于個(gè)體情況評估這點(diǎn)。不良的解剖特征包括主動(dòng)脈上分支嚴重鈣化和彎曲，以及不良的主動(dòng)脈弓形態(tài)，如變長(cháng)、變形和狹窄。在這些解剖特征中操作支架本身就可能增加神經(jīng)系統后遺癥的風(fēng)險。此外，還增加了技術(shù)操作難度，從而增加內皮損傷、血栓脫出和血栓栓塞事件的風(fēng)險。

    另外，患有顱外動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的老年患者也可能存在腦血管儲備功能損害的情況，這使他們更易于發(fā)生腦微栓塞所致的缺血事件。研究者聲明無(wú)經(jīng)濟利益沖突。

    隨刊述評：定義“老年”

    紐約奧爾巴尼血管組的R. Clement Darling III醫生表示，該研究的結論并不令人驚訝，因為大部分臨床醫生在隨機前瞻性研究和自身臨床實(shí)踐中均觀(guān)察到這些結果。然而，該薈萃分析中不同研究對“老年”的定義存在較大差異：64%的研究采用80歲作為臨界值，31%采用75歲作為臨界值，一些研究采用70歲或甚至65歲作為臨界值。底線(xiàn)是，在年輕患者中，在專(zhuān)家操作的情況下，頸動(dòng)脈內膜切除術(shù)和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的效果一樣好。然而，在“老年”（任何年齡）患者中，動(dòng)脈內膜切除術(shù)的轉歸更佳，其發(fā)病率、死亡率和卒中發(fā)生率均較低，因此仍是標準治療。Darling醫生聲明無(wú)經(jīng)濟利益沖突（JAMA Surgery 2013 Oct. 23 [doi:10.1001/jamasurg.2013.4160 ]）。