房顫是最常見(jiàn)的心律失常。與竇性心律相比，房顫患者的卒中風(fēng)險升高5倍。預防心源性卒中是房顫管理的基石。2014年3月，美國ACC、AHA和HRS三大學(xué)會(huì )聯(lián)合發(fā)布了房顫患者管理指南。本文依據該指南對房顫患者的抗凝治療管理進(jìn)行了總結。

    主要推薦

    對于陣發(fā)性、持續性或永久性的非瓣膜性房顫，建議既往有卒中、TIA或CHA2DS2-VASc評分≥2分者進(jìn)行抗凝治療，可給予華法林（A級證據）或直接凝血抑制劑或Xa因子抑制劑（B級證據）[I類(lèi)推薦]。房撲患者也應接受抗凝治療，管理方式同前[I類(lèi)推薦，C級證據]。

    對于CHA2DS2-VASc評分為0分的非瓣膜性房顫患者，不抗凝是合理的[IIa類(lèi)推薦，B級證據]。對于CHA2DS2-VASc評分為1分的非瓣膜性房顫患者，可考慮口服抗凝藥或阿司匹林。

    對于慢性腎臟病（CKD）患者，肌酐清除率＜15 mL/min或血液透析者應該使用華法林[IIa類(lèi)推薦，B級證據]；中重度CKD者可考慮達比加群、利伐沙班或阿哌沙班減量使用[IIb類(lèi)推薦，C級證據]。達比加群和利伐沙班不應用于終末期CKD患者[III類(lèi)推薦，無(wú)獲益]。

    證據基礎

    指南制定者對2006年至2014年3月期間發(fā)表的研究（英文）進(jìn)行了文獻綜述。華法林推薦很大程度上是基于多項來(lái)自于不同人群大型隊列；而新型口服抗凝藥（NOAC）推薦通常是基于單個(gè)與華法林比較的隨機試驗。對心臟復律前后及CKD患者抗凝治療的推薦大多是基于專(zhuān)家意見(jiàn)和有限人群的非隨機化研究。

    獲益和風(fēng)險

    口服抗凝藥可有效預防房顫患者的血栓栓塞。抗凝的主要風(fēng)險是出血，包括危及生命的胃腸道出血或顱內出血。出血風(fēng)險評分僅具有中度預測精度，故指南中沒(méi)有給出關(guān)于哪些患者大出血風(fēng)險高的具體建議。

    證據表明，NOAC在卒中預防方面不劣于或優(yōu)于華法林，藥物和食物相互作用更少，起效和失效快，藥理作用可預測因此不需要常規檢測。但CKD患者需要調整劑量，而且上述NOAC類(lèi)藥物仍有大出血風(fēng)險。達比加群的胃腸道出血風(fēng)險增加，但顱內出血和危及生命的出血風(fēng)險降低抵消了增加的胃腸道出血風(fēng)險。利伐沙班與華法林出血風(fēng)險相當，但致命性出血和顱內出血風(fēng)險降低。阿哌沙班的胃腸道出血風(fēng)險與華法林相當，但顱內出血風(fēng)險降低。值得注意的是，對于不適合華法林治療的患者，阿哌沙班的出血風(fēng)險與阿司匹林相似。

    比較和討論

    新版指南和舊版指南相比的變化在于卒中和出血風(fēng)險評估系統的使用和什么情況下應該選擇口服抗凝治療。ACC/AHA指南和ESC指南均推薦采用CHA2DS2-VASc評估卒中風(fēng)險，認為它優(yōu)于廣泛使用的CHADS2評分。

    基于多項隨機試驗，ACC/AHA推薦部分CKD患者、瓣膜置換和圍術(shù)期患者使用NOAC。美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì )（AAN）推薦根據臨床情況選擇華法林或NOAC，中等胃腸道出血風(fēng)險或不能用華法林的患者可選用阿哌沙班。

    ESC和AAN指南均推薦某些情況下可使用阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療，但ACC/AHA指南未推薦雙抗治療，因為其大出血風(fēng)險較大且缺乏與NOAC的直接比較。

    展 望

    雖然評分系統已經(jīng)納入了主要的卒中危險因素，但心律失常負擔和卒中風(fēng)險之間的相關(guān)性仍有待進(jìn)一步研究。隨著(zhù)節律監測技術(shù)的進(jìn)步，基于房顫發(fā)作頻率和持續時(shí)間對卒中風(fēng)險高的患者進(jìn)行抗凝策略調整也許是可行的。

    現有數據顯示，采用不同技術(shù)進(jìn)行左心耳切除的成功率不同，接收心臟手術(shù)的患者可考慮同時(shí)切除左心耳[IIb類(lèi)推薦，C級證據]；不推薦采用維持方法封堵左心耳作為藥物治療的替代。

    越來(lái)越多的潛在數據發(fā)現，左心耳封堵降低卒中風(fēng)險至少與華法林相似。ESC指南給予經(jīng)皮左心耳封堵治療IIb類(lèi)推薦，針對的是卒中風(fēng)險高且長(cháng)期抗凝禁忌的患者。