一、急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為急性間質(zhì)性腎炎（ICD–10：N14）。

    （二）診斷依據。

    根據《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )腎臟病學(xué)分會(huì )編著(zhù)）、《臨床技術(shù)操作規范–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )腎臟病學(xué)分會(huì )編著(zhù)）。

    1.近期用藥史。

    2.藥物過(guò)敏表現。

    3.尿沉渣白細胞及尿嗜酸性白細胞升高。

    4.腎小管和/或腎小球功能損害。

    一般認為有上述表現中前兩條，再加上后兩條中任何一條，即可臨床診斷本病。但非典型病例（尤其是由非甾體抗炎藥致病者）常無(wú)第二條，必要時(shí)借助腎活檢病理檢查確診。

    （三）治療方案的選擇。

    根據《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )腎臟病學(xué)分會(huì )編著(zhù)）、《臨床技術(shù)操作規范–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )腎臟病學(xué)分會(huì )編著(zhù)）。

    1.去除病因，停用一切可疑致病藥物。

    2.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用：停藥后腎功能無(wú)恢復者，或腎活檢提示腎間質(zhì)彌漫炎癥細胞浸潤或有肉芽腫形成時(shí)，可以使用潑尼松治療，劑量0.5–1mg/kg/d，2–4周后逐漸減量，總療程一般為1-4月；對大劑量激素沖擊療法，目前無(wú)統一意見(jiàn)，可根據患者臨床及病理表現進(jìn)行個(gè)體化選擇處理；若激素使用兩周效果不明顯，可考慮加用細胞毒藥物如環(huán)磷酰胺，注意用藥后的毒副作用。

    3.對癥支持療法，治療合并癥。對已經(jīng)出現急性腎衰竭者，則應進(jìn)行血液凈化治療。

    （四）標準住院日為7–14天。

    （五）進(jìn)入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD–10：N14急性間質(zhì)性腎炎疾病編碼。

    2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）住院期間檢查項目。

    1.必需的檢查項目：

    （1）血常規、尿常規、糞常規，血嗜酸性粒細胞計數；

    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；

    （3）24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查、腎小管損傷指標檢測；

    （4）腹部B超、胸片、心電圖。

    2.根據患者病情可選擇的檢查項目：

    （1）血免疫學(xué)檢查：抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補體C3、C4，免疫球蛋白（包括IgE）、RF、CRP、ESR、ASO、直接和間接抗人球蛋白試驗；

    （2）眼科檢查，了解有無(wú)眼色素膜炎等；

    （3）如有條件，行尿蛋白成分分析，尿酸化功能檢查，血尿滲透壓檢查，尿氨基酸檢查。

    3.如患者無(wú)禁忌，必要時(shí)行腎活檢病理檢查，明確病理類(lèi)型，以指導治療，估計預后。

    （七）腎穿刺前準備。

    1.根據病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。

    2.控制血壓。

    3.加強對癥支持治療。

    （八）腎穿刺病理檢查。

    1.麻醉方式：局麻。

    2.術(shù)前準備：停用一切抗凝藥物后，復查凝血功能正常；血紅蛋白80g/L以上，血小板>80×109/L；血壓控制在140/90mmHg以下。

    3.術(shù)中用藥：麻醉常規用藥。

    4.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。

    5.輸血：視病情而定。

    6.組織病理：光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。

    （九）藥物選擇。

    1.腎穿刺術(shù)后根據情況選擇性使用止血藥。

    2.根據腎活檢病理診斷，確定治療方案：

    （1）腎間質(zhì)彌漫炎癥細胞浸潤時(shí)，使用糖皮質(zhì)激素治療；

    （2）腎間質(zhì)有肉芽腫形成時(shí)，在糖皮質(zhì)激素治療的基礎上，宜加用細胞毒藥物；

    （3）保護腎功能、對癥支持治療。

    （十）出院標準。

    1.臨床病情改善。

    2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.治療反應不佳或腎功能惡化，需要住院觀(guān)察處理。

    2.出現治療相關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院處理。

    3.雖然診斷為急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎，但出現持續少尿、腎功能持續惡化，需要替代治療的患者，以及伴有嚴重感染、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥的患者，退出本路徑。

    二、急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎（ICD-10：N14）

    患者姓名：          性別：     年齡：       門(mén)診號：        住院號：

    住院日期：    年   月   日   出院日期：    年   月   日   標準住院日：7–14天

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