為進(jìn)一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢，充分發(fā)動群眾、依靠群眾、鼓勵群眾參與醫(yī)保基金監(jiān)管，持續(xù)強(qiáng)化社會監(jiān)督作用，共同守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，近日，兩部委再次聯(lián)合制定《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法》（以下簡稱《獎勵辦法》），將最高獎勵金額提高至20萬元。

《獎勵辦法》作為《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》的配套文件，共十五條，規(guī)定了舉報(bào)獎勵制度的目的依據(jù)、適用范圍，以及獎勵的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內(nèi)容，同時也充分體現(xiàn)了在深化有獎舉報(bào)制度、鼓勵群眾參與監(jiān)督等方面的考慮。具體有哪些重點(diǎn)內(nèi)容，中國醫(yī)療保險(xiǎn)（ID：zgylbxzzs）總結(jié)了幾個關(guān)鍵問題，帶大家來了解：

如何獲得獎勵？

《獎勵辦法》規(guī)定，獎勵舉報(bào)人需要同時符合幾個條件：

（一）有明確的被舉報(bào)對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎勵，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎勵的必備條件。

所以對于廣大人民群眾來講，如果想要獲得獎勵，一方面是一定要盡可能提供明確的被舉報(bào)對象和詳實(shí)的線索和有效證據(jù)；另一方面也要求線索是新的才行。同時，要提供舉報(bào)人的真實(shí)有效身份信息和聯(lián)系方式，否則醫(yī)保部門無法聯(lián)系到您本人，從而無法發(fā)放獎勵。

哪些情況不予獎勵？

《獎勵辦法》規(guī)定，有下列情形之一的，不予獎勵：

（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

（三）醫(yī)療保障行政部門對舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動撤回舉報(bào)；

（四）舉報(bào)人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；

（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。

獎勵多少錢，怎么算？

《獎勵辦法》規(guī)定，按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過 20萬元，最低不少于 200 元。這一規(guī)定將此前的最高獎勵從10萬元提高到了20萬元。

《獎勵辦法》只規(guī)定了獎勵金額的上限和下限，而對于具體如何計(jì)算獎勵標(biāo)準(zhǔn)，并沒有進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定。這是因?yàn)榭紤]到各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一致等因素，未對具體獎勵標(biāo)準(zhǔn)作統(tǒng)一規(guī)定，各省級、市級醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門，可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，在本辦法框架內(nèi)針對獎勵標(biāo)準(zhǔn)作出具體規(guī)定。各地在制定具體獎勵標(biāo)準(zhǔn)時，可結(jié)合舉報(bào)線索對案件查處的價(jià)值不同、違規(guī)處理的方式不同（協(xié)議、行政、司法等處理方式）、違規(guī)金額的數(shù)量不同、違法違規(guī)行為的性質(zhì)不同等情況分別設(shè)定獎勵標(biāo)準(zhǔn)。

中國醫(yī)療保險(xiǎn)（ID：zgylbxzzs）在此列舉幾個統(tǒng)籌區(qū)此前出臺的辦法供大家參考：

上海市規(guī)定：

獎勵金額分檔超額累進(jìn)計(jì)算：查實(shí)金額在10萬元以下（含10萬元）的部分，根據(jù)舉報(bào)有功等級由高到低，分別按7％，5％，3％給予獎勵，不足500元的補(bǔ)足500元；查實(shí)金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的部分，根據(jù)舉報(bào)有功等級由高到低，分別按6％，4％，2％給予獎勵；查實(shí)金額在50萬元以上的部分，根據(jù)舉報(bào)有功等級由高到低，分別按5％，3％，1％給予獎勵；最高獎勵金額不超過10萬元。

北京市規(guī)定：

每起案件的獎勵金額原則上不超過10萬元。

1.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保單位造成醫(yī)療保障基金損失的舉報(bào)，查實(shí)金額50萬元以下(含50萬元)，按照查實(shí)金額的2%給予獎勵，按此計(jì)算不足500元的，給予500元獎勵；查實(shí)金額50萬元以上的，按照查實(shí)金額的4%給予獎勵。

2.對參保個人造成醫(yī)療保障基金損失的舉報(bào)，查實(shí)金額1萬元以下(含1萬元)，按照查實(shí)金額的10%給予獎勵，按此計(jì)算不足200元，給予200元獎勵。查實(shí)金額1萬元以上的，按照查實(shí)金額的10%進(jìn)行獎勵，在此基礎(chǔ)上再增加獎勵標(biāo)準(zhǔn)500元。

3.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和參保個人共同造成醫(yī)療保障基金損失的舉報(bào)，獎勵金額按照第1款標(biāo)準(zhǔn)給予獎勵。

4.舉報(bào)欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)、避免基金損失的，可視情形給予500元獎勵。

廣東省規(guī)定：

獎勵分為3個等級，每起案件的舉報(bào)人最高獎勵額度不超過10萬元。一級、二級、三級獎勵分別按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額的6%、4%、2%給予獎勵，最低獎勵額度為500元、400元、300元。此外，舉報(bào)人若為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員、競爭機(jī)構(gòu)及其工作人員且符合條件的，可提高1%。違法違規(guī)行為經(jīng)查發(fā)現(xiàn)未造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失的，但舉報(bào)情況屬實(shí)，可視情況給予200至1000元的獎勵。

獎勵如何領(lǐng)取？

舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到領(lǐng)取獎勵通知之日起2個月內(nèi)，憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎勵。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。

舉報(bào)人逾期未領(lǐng)取獎勵的，視為主動放棄。

聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表領(lǐng)取獎勵，自行內(nèi)部分配。

舉報(bào)途徑有哪些？

為方便群眾舉報(bào)，各級醫(yī)保部門對外公布了互聯(lián)網(wǎng)、電話、傳真、郵寄等多種舉報(bào)渠道，舉報(bào)人可以根據(jù)自身實(shí)際，選擇任何一種途徑進(jìn)行舉報(bào)，均符合領(lǐng)取獎勵的基本條件。在實(shí)際工作中，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)對接收的舉報(bào)信息進(jìn)行登記，對舉報(bào)線索實(shí)施全過程管理，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，同時還應(yīng)按照《獎勵辦法》相關(guān)規(guī)定簡化流程、開辟便捷的獎勵兌付渠道，最大限度規(guī)范、方便舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎勵。

此外，為配合《獎勵辦法》的頒布實(shí)施，國家醫(yī)保局專門在國家醫(yī)療保障信息平臺開發(fā)運(yùn)用了舉報(bào)投訴管理系統(tǒng)，力求對各渠道舉報(bào)線索進(jìn)行全流程、全鏈條、全方位精準(zhǔn)管理，一方面對各地投訴舉報(bào)實(shí)施全流程管理，避免群眾舉報(bào)“石沉大海”，確保凡舉必查；另一方面及時督導(dǎo)各地醫(yī)保部門按時、足額發(fā)放舉報(bào)獎勵，確保應(yīng)獎必獎。目前，該系統(tǒng)已在河北、浙江、江西三省開展試點(diǎn)，條件成熟后將在全國推廣使用。

《獎勵辦法》強(qiáng)調(diào)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，各級醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)對舉報(bào)人的信息予以保密，不得將舉報(bào)人個人信息、舉報(bào)情況等泄露給被舉報(bào)人或者與辦理舉報(bào)工作無關(guān)的人員。在實(shí)際工作中，群眾舉報(bào)可以實(shí)名，也可以匿名。醫(yī)保部門鼓勵舉報(bào)人實(shí)名舉報(bào)，舉報(bào)人實(shí)名舉報(bào)的，舉報(bào)時應(yīng)提供本人真實(shí)身份信息和真實(shí)有效的聯(lián)系方式。醫(yī)保部門對實(shí)名舉報(bào)人的信息予以嚴(yán)格保密。舉報(bào)人匿名舉報(bào)并且有領(lǐng)取獎勵意愿的，可以在醫(yī)保部門通知領(lǐng)取獎勵后（舉報(bào)時提供了真實(shí)有效的聯(lián)系方式），及時提供本人身份證明、銀行賬戶等相關(guān)資料，以便醫(yī)保部門核實(shí)后兌現(xiàn)獎勵。針對匿名舉報(bào)的獎勵發(fā)放程序，各省級、市級醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門在制定實(shí)施細(xì)則時，可作出具體規(guī)定。

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)

作者 | 楊梓

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