圖1  EUS引導下單孔和多孔道技術(shù)引流模式[A單孔道技術(shù)（SGT），B多孔道技術(shù)（MTGT），C單孔道經(jīng)囊多處引流（GTMD）；紅色示胃，綠色示壞死腔（主腔和亞腔）]

 圖2  單孔道經(jīng)囊多處引流（SGT MD）[A CT示存在壞死亞腔（星號示），通過(guò)一窄道（箭頭示）與主腔相連，引流不充分；B 應用經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影導管和導絲探索主腔至亞腔間通道；C 放置2個(gè)7F豬尾支架和1個(gè)6F鼻囊腫引流管；D CT示亞腔縮小]

    結果顯示，共有5例胰腺WON患者接受SGTMD治療，其中2例為初始SGT引流無(wú)效后直接進(jìn)行SGTMD治療，另3例為DEN治療后仍存在炎癥者。所有患者的胰腺WON均存在主腔和2個(gè)以上亞腔，并放置1或多根鼻囊腫引流管，2例患者同時(shí)放置1或多個(gè)內引流塑料支架。SGTMD操作成功率達100%，患者癥狀和炎癥消失，未出現不良反應。3例患者由于治療后仍殘留相對較大的亞腔，故放置塑料支架以避免炎癥復發(fā)。平均隨訪(fǎng)601天，未出現炎癥復發(fā)。

【專(zhuān)家點(diǎn)評】優(yōu)化治療策略，改善臨床診治

    胰腺WON是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有明顯炎性包膜界限的囊實(shí)性結構，多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周后，可分為無(wú)菌性WON和感染性WON。

    一般來(lái)說(shuō)，無(wú)菌性WON可經(jīng)保守治療治愈，感染性WON則須采取干預治療。既往多采用傳統的開(kāi)腹壞死組織清除術(shù)，但其創(chuàng )傷性大，并發(fā)癥多，死亡率較高。近年來(lái)，隨著(zhù)內鏡等微創(chuàng )技術(shù)的發(fā)展，多種非外科治療手段相繼出現。

    經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）  采用CT或超聲引導下PCD治療感染性胰腺WON，可明顯緩解患者臨床癥狀，減輕炎癥，延緩手術(shù)甚至避免不適當的過(guò)早手術(shù)。對于部分感染性胰腺WON患者，單純PCD即可達到治愈。對于PCD后仍須進(jìn)行壞死組織清除術(shù)的繼發(fā)感染者，延遲手術(shù)也可改善其預后。但PCD通常須反復多次穿刺，胰瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險增加。

    內鏡下壞死組織清除術(shù)  通過(guò)在鄰近胰腺的胃腸道壁造口，內鏡直接進(jìn)入腹腔內將壞死灶清除，是一種經(jīng)自然腔道內鏡手術(shù)。清除壞死灶后，常須放置2～3個(gè)雙豬尾支架或覆膜支架引流，并留置鼻囊腫引流管進(jìn)行灌洗。該方法治療感染性胰腺WON的成功率為73%～81%。

    超聲內鏡（EUS）引導下穿刺透壁支架引流術(shù)  該方**逐步取代單純內鏡下穿刺引流術(shù)，其一般選擇在胃或十二指腸后壁置入1根或多根引流管至壞死腔中，利用EUS確定穿刺深度，尋找最佳穿刺點(diǎn)，準確避開(kāi)大血管，減少出血幾率。由于胰腺WON通常存在壞死碎屑，易在液體積聚處出現多個(gè)分隔，單純穿刺透壁支架引流的作用較局限，聯(lián)合內鏡下壞死組織清除術(shù)，對壞死腔的引流更為充分，對壞死灶的清除也更為徹底。

    該研究中，日本學(xué)者嘗試了一種新的技術(shù)――SGTMD，實(shí)現了僅內鏡下干預治療難治性多亞腔胰腺WON。該研究顯示，對于難治性多亞腔胰腺WON，SGTMD是一種有效且較為安全的治療方法。

    然而，該研究是一項回顧性研究，試驗設計為非隨機對照、單中心，且納入的樣本量有限，其結論需要更多大規模的人群隊列隨機對照試驗的進(jìn)一步證實(shí)。

    胰腺WON的治療方案多樣，其中EUS引導下穿刺透壁置管引流術(shù)（包括MTGT和SGTMD）、內鏡下壞死組織清除術(shù)等內鏡介入技術(shù)開(kāi)啟了微創(chuàng )治療的新起點(diǎn)，但內鏡技術(shù)較為復雜，一方面對病例的選擇性高，另一方對臨床醫師的操作要求高，在國內普及程度遠不及日本、歐美等國家。今后，應進(jìn)一步細化內鏡治療的適應癥，加強內鏡醫師的規范化技術(shù)操作培訓，優(yōu)化治療方案，進(jìn)一步提高治療療效和安全性，逐步在臨床上廣泛推廣應用內鏡治療。

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