這起過(guò)期藥事件，為什么牽涉到這么多人？
2018-08-30 11:03
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來(lái)源：愛愛醫(yī)
作者：張鳳霞
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 近日，撫州第五醫(yī)院一名住院患兒的父親祝先生，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院給兒子輸液用的"0.9%氯化鈉注射液"剛剛過(guò)期。醫(yī)院接到反饋后，立即采取了相關(guān)緊急措施，市食品藥品監(jiān)督管理局、市衛(wèi)計(jì)委等有關(guān)部門迅速介入調(diào)查。截至目前，注射了過(guò)期藥品的患兒，在臨床觀察中尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。
兒科病房驚現(xiàn)“過(guò)期藥”，涉事醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和兒科6名護(hù)士被處置。
新聞回放
近日，撫州第五醫(yī)院一名住院患兒的父親祝先生，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院給兒子輸液用的"0.9%氯化鈉注射液"剛剛過(guò)期。醫(yī)院接到反饋后，立即采取了相關(guān)緊急措施，市食品藥品監(jiān)督管理局、市衛(wèi)計(jì)委等有關(guān)部門迅速介入調(diào)查。截至目前，注射了過(guò)期藥品的患兒，在臨床觀察中尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。
該藥品為規(guī)格50ml的"0.9%氯化鈉注射液"，瓶身外標(biāo)簽上注明了生產(chǎn)日期為2016年8月7日，有效期至2018年7月。初步查明，該科室先期預(yù)領(lǐng)了該藥品存放在科室內(nèi)備用。用至今年7月底還剩余30余小瓶，因工作疏忽，兒科沒有發(fā)現(xiàn)剩余的30余小瓶已過(guò)期，繼續(xù)順延使用了過(guò)期的"0.9%氯化鈉注射液"。針對(duì)撫州第五醫(yī)院使用過(guò)期藥品事件，市衛(wèi)計(jì)委作出了處理意見。除責(zé)令撫州第五醫(yī)院限期改正外，該醫(yī)院一批人員被處理——來(lái)源：撫州發(fā)布
案例點(diǎn)評(píng)
護(hù)理人員是患者藥療的終結(jié)者，每一瓶藥物，都要經(jīng)由護(hù)士之手，用到患者身上，這次“過(guò)期藥”事件，涉事護(hù)士沒有把好最后的查對(duì)一關(guān)。
我們常常可在以下藥療護(hù)理不良事件中，看到對(duì)當(dāng)事護(hù)士的處理，但在這起不良事件中，我們看到的結(jié)果是：
醫(yī)院違規(guī)使用過(guò)期生理鹽水對(duì)患兒進(jìn)行治療事件，經(jīng)核查情況屬實(shí)。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《護(hù)士條例》《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施辦法（暫行）》等有關(guān)法律法規(guī)，作出如下處理：
一、責(zé)令醫(yī)院限期改正，于2018年9月1日內(nèi)整改到位，逾期仍未整改的，將依法依規(guī)給予停業(yè)處理。
二、對(duì)撫州第五醫(yī)院使用過(guò)期生理鹽水對(duì)患兒進(jìn)行治療，違反衛(wèi)生法律法規(guī)的情況，臨川區(qū)衛(wèi)生計(jì)生綜合監(jiān)督執(zhí)法局已受理立案，正在處理過(guò)程中。
三、責(zé)令撫州第五醫(yī)院董事會(huì)對(duì)醫(yī)院法人代表、院長(zhǎng)予以警告處理。
四、責(zé)令撫州第五醫(yī)院董事會(huì)免去分管醫(yī)療質(zhì)量安全副院長(zhǎng)、分管藥品質(zhì)量安全副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任的職務(wù)。
五、責(zé)令撫州第五醫(yī)院董事會(huì)對(duì)藥劑科副主任、兒科護(hù)士長(zhǎng)予以撤職處理。
六、對(duì)撫州第五醫(yī)院兒科6名護(hù)士暫停其6個(gè)月執(zhí)業(yè)活動(dòng)。
七、對(duì)以上人員，按照醫(yī)院有關(guān)制度，予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
除了行政處罰之外，還有相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，手腕不可謂不硬，處理不可謂不嚴(yán)！
1.醫(yī)院法人代表、院長(zhǎng)，予以警告處理。
2.分管醫(yī)療質(zhì)量安全副院長(zhǎng)、分管藥品質(zhì)量安全副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任，被免職。
3.藥劑科副主任，**
4.兒科護(hù)士長(zhǎng)，**
5.兒科6名護(hù)士，暫停6個(gè)月執(zhí)業(yè)活動(dòng)。
在醫(yī)院內(nèi)，我們最常見到的不良事件處理，懲戒措施多在涉事護(hù)士身上，但這次，與以往顯然不同。個(gè)中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，足夠深刻。
過(guò)期藥從哪里來(lái)的？
兒科護(hù)士從藥房提前領(lǐng)出來(lái)的，放在科里備用的備用藥。
科室備用藥，是醫(yī)院藥事管理的薄弱環(huán)節(jié)，人們更多的把目光聚焦在藥房?jī)?nèi)的藥物管理上，卻常常會(huì)忽略，各科室還有一部分備用藥，這些藥物的監(jiān)管如果不到位，同樣會(huì)出大問(wèn)題。
備用藥為什么易出事？
1.缺乏醫(yī)院的有效監(jiān)管，醫(yī)院檢查時(shí)容易“漏網(wǎng)”
2.缺少一道藥房司藥的查對(duì)程序
3.護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管上的不足
4.護(hù)士配藥前更多的把目光放在其他的查對(duì)內(nèi)容上，忽略了藥品的有效期查對(duì)。
科室備用藥如何進(jìn)行管理？
1、專人管理護(hù)士長(zhǎng)事務(wù)繁忙，可安排科室的護(hù)士專人專管，分門別類，建賬立冊(cè)，做到賬物相符。每日、每周進(jìn)行核對(duì)，按照先進(jìn)先出的原則，進(jìn)行發(fā)放。
2、護(hù)士長(zhǎng)督查護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行督查和監(jiān)管，督促相關(guān)人員做好專題管理。
3、藥事管理部門的督導(dǎo)除了科室的自我管理，醫(yī)院藥事管理部門的督導(dǎo)，也不可少。這是保障用藥安全的必要管理舉措和關(guān)口。
4、值班護(hù)士最后把關(guān)護(hù)士在配置藥物時(shí)，要做好七查八對(duì)，記住，八對(duì)的最后一項(xiàng)，就是有效期。任何時(shí)候都不能省略。不然，出事后，你連累的，不僅只有你自己，還有背后的一大串人！
新聞回放
近日，撫州第五醫(yī)院一名住院患兒的父親祝先生，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院給兒子輸液用的"0.9%氯化鈉注射液"剛剛過(guò)期。醫(yī)院接到反饋后，立即采取了相關(guān)緊急措施，市食品藥品監(jiān)督管理局、市衛(wèi)計(jì)委等有關(guān)部門迅速介入調(diào)查。截至目前，注射了過(guò)期藥品的患兒，在臨床觀察中尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。
該藥品為規(guī)格50ml的"0.9%氯化鈉注射液"，瓶身外標(biāo)簽上注明了生產(chǎn)日期為2016年8月7日，有效期至2018年7月。初步查明，該科室先期預(yù)領(lǐng)了該藥品存放在科室內(nèi)備用。用至今年7月底還剩余30余小瓶，因工作疏忽，兒科沒有發(fā)現(xiàn)剩余的30余小瓶已過(guò)期，繼續(xù)順延使用了過(guò)期的"0.9%氯化鈉注射液"。針對(duì)撫州第五醫(yī)院使用過(guò)期藥品事件，市衛(wèi)計(jì)委作出了處理意見。除責(zé)令撫州第五醫(yī)院限期改正外，該醫(yī)院一批人員被處理——來(lái)源：撫州發(fā)布
圖片來(lái)源：123RF
護(hù)理人員是患者藥療的終結(jié)者，每一瓶藥物，都要經(jīng)由護(hù)士之手，用到患者身上，這次“過(guò)期藥”事件，涉事護(hù)士沒有把好最后的查對(duì)一關(guān)。
我們常常可在以下藥療護(hù)理不良事件中，看到對(duì)當(dāng)事護(hù)士的處理，但在這起不良事件中，我們看到的結(jié)果是：
醫(yī)院違規(guī)使用過(guò)期生理鹽水對(duì)患兒進(jìn)行治療事件，經(jīng)核查情況屬實(shí)。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《護(hù)士條例》《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施辦法（暫行）》等有關(guān)法律法規(guī)，作出如下處理：
一、責(zé)令醫(yī)院限期改正，于2018年9月1日內(nèi)整改到位，逾期仍未整改的，將依法依規(guī)給予停業(yè)處理。
二、對(duì)撫州第五醫(yī)院使用過(guò)期生理鹽水對(duì)患兒進(jìn)行治療，違反衛(wèi)生法律法規(guī)的情況，臨川區(qū)衛(wèi)生計(jì)生綜合監(jiān)督執(zhí)法局已受理立案，正在處理過(guò)程中。
三、責(zé)令撫州第五醫(yī)院董事會(huì)對(duì)醫(yī)院法人代表、院長(zhǎng)予以警告處理。
四、責(zé)令撫州第五醫(yī)院董事會(huì)免去分管醫(yī)療質(zhì)量安全副院長(zhǎng)、分管藥品質(zhì)量安全副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任的職務(wù)。
五、責(zé)令撫州第五醫(yī)院董事會(huì)對(duì)藥劑科副主任、兒科護(hù)士長(zhǎng)予以撤職處理。
六、對(duì)撫州第五醫(yī)院兒科6名護(hù)士暫停其6個(gè)月執(zhí)業(yè)活動(dòng)。
七、對(duì)以上人員，按照醫(yī)院有關(guān)制度，予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
除了行政處罰之外，還有相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，手腕不可謂不硬，處理不可謂不嚴(yán)！
圖片來(lái)源：123RF
被處理的相關(guān)人員有：1.醫(yī)院法人代表、院長(zhǎng)，予以警告處理。
2.分管醫(yī)療質(zhì)量安全副院長(zhǎng)、分管藥品質(zhì)量安全副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任，被免職。
3.藥劑科副主任，**
4.兒科護(hù)士長(zhǎng)，**
5.兒科6名護(hù)士，暫停6個(gè)月執(zhí)業(yè)活動(dòng)。
在醫(yī)院內(nèi)，我們最常見到的不良事件處理，懲戒措施多在涉事護(hù)士身上，但這次，與以往顯然不同。個(gè)中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，足夠深刻。
過(guò)期藥從哪里來(lái)的？
兒科護(hù)士從藥房提前領(lǐng)出來(lái)的，放在科里備用的備用藥。
科室備用藥，是醫(yī)院藥事管理的薄弱環(huán)節(jié)，人們更多的把目光聚焦在藥房?jī)?nèi)的藥物管理上，卻常常會(huì)忽略，各科室還有一部分備用藥，這些藥物的監(jiān)管如果不到位，同樣會(huì)出大問(wèn)題。
備用藥為什么易出事？
1.缺乏醫(yī)院的有效監(jiān)管，醫(yī)院檢查時(shí)容易“漏網(wǎng)”
2.缺少一道藥房司藥的查對(duì)程序
3.護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管上的不足
4.護(hù)士配藥前更多的把目光放在其他的查對(duì)內(nèi)容上，忽略了藥品的有效期查對(duì)。
科室備用藥如何進(jìn)行管理？
1、專人管理護(hù)士長(zhǎng)事務(wù)繁忙，可安排科室的護(hù)士專人專管，分門別類，建賬立冊(cè)，做到賬物相符。每日、每周進(jìn)行核對(duì)，按照先進(jìn)先出的原則，進(jìn)行發(fā)放。
2、護(hù)士長(zhǎng)督查護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行督查和監(jiān)管，督促相關(guān)人員做好專題管理。
3、藥事管理部門的督導(dǎo)除了科室的自我管理，醫(yī)院藥事管理部門的督導(dǎo)，也不可少。這是保障用藥安全的必要管理舉措和關(guān)口。
4、值班護(hù)士最后把關(guān)護(hù)士在配置藥物時(shí)，要做好七查八對(duì)，記住，八對(duì)的最后一項(xiàng)，就是有效期。任何時(shí)候都不能省略。不然，出事后，你連累的，不僅只有你自己，還有背后的一大串人！
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