ACCORD試驗的一項分析顯示，糖尿病患者進(jìn)行強化降糖治療可能降低缺血性心臟病風(fēng)險，5年缺血事件相對風(fēng)險降低了13%;心肌梗死、冠脈血運重建和不穩定型心絞痛這些非預設終點(diǎn)的發(fā)生率也顯著(zhù)降低。論文11月29日發(fā)表于《柳葉刀（Lancet）》雜志。

    主要研究者Hertzel Gerstein博士（麥克馬斯特大學(xué)，漢密爾頓）說(shuō)，至多我們可以這樣解釋——這一分析支持試驗假設，而且與其他數據一致，表明強化降糖與標準治療相比能夠降低缺血性心臟病發(fā)生率。但這項分析不能解釋最初的ACCORD試驗死亡率結果。

    ACCORD試驗簡(jiǎn)介及最新分析結果

    ACCORD試驗是美國國家心肺血液研究所（NHLBI）資助的研究，共納入10 251例年齡在40-79歲的成人2型糖尿病和心臟病（或心臟病高危）患者。ACCORD試驗的策略是采用多種藥物實(shí)現強化降糖。研究者探討了強化降糖（HbA1c目標水平<6.0%）與標準治療（HbA1c目標水平7.0%-7.9%）相比能否降低心血管事件發(fā)生率。主要終點(diǎn)為不良心血管事件（MACE）復合終點(diǎn)，包括非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡。該試驗進(jìn)行了3.7年，后因強化血糖組死亡風(fēng)險增加而提前終止——心血管死亡率增加了35%,全因死亡率增加了22%,非致死性心梗減少了24%.

    ACCORD試驗中強化降糖組患者死亡率增加仍無(wú)法解釋——多項針對降糖速度、低血糖、藥物使用、體重變化以及血糖水平的分析都不能解釋——其他降糖試驗的薈萃分析顯示，強化降糖可以降低心肌梗死風(fēng)險。例如，2009年對ACCORD、ADVANCE、VADT和UKPDS試驗的分析顯示，強化降糖使心血管結局減少了9%.在這項分析中，心肌梗死減少了15%,卒中或心血管死亡無(wú)顯著(zhù)降低。Gerstein說(shuō)，所有的研究一致表明強化降糖組患者3-4年的缺血性心臟病風(fēng)險降低，因此我們對ACCORD試驗中的缺血性心臟病數據進(jìn)行了分析。

    在積極治療期間，強化降糖方案使患者的心肌梗死風(fēng)險顯著(zhù)降低了20%,心肌梗死、冠脈血運重建和不穩定型心絞痛復合終點(diǎn)降低了11%,非致死性心梗降低了22%;致死性心梗風(fēng)險似乎有所增加，但事件數很小，這一增加無(wú)統計學(xué)意義。

    研究者進(jìn)一步納入了1.2年額外隨訪(fǎng)的數據，在這期間強化降糖組患者已改為標準治療，發(fā)現心肌梗死風(fēng)險降低了16%,復合終點(diǎn)降低了13%.在5年隨訪(fǎng)期間，非致死性心梗降低了19%,冠脈血運重建降低了16%,不穩定型心絞痛降低了19%.

    調整積極治療期間的HbA1c水平后，缺血性心臟事件減少消失了。這表明，HbA1c水平差異可以解釋缺血性心臟病風(fēng)險的降低。這符合血糖降低影響缺血性心臟病這一假說(shuō)。但是，這并不是預設的終點(diǎn)分析，因此只能用于假設生成，而不是得出結論，到目前為止這一問(wèn)題還沒(méi)有明確答案。

    隨刊評論：分析結果有何臨床意義？

    Jean-Louis Chiasson和Jacques Le Lorier博士（蒙特利爾大學(xué)）在隨刊評論中也強調了2009年對ACCORD、ADVANCE、VADT和UKPDS試驗的薈萃分析。這項最新的ACCORD分析顯示，對糖尿病患者進(jìn)行強化降糖治療（HbA1c目標水平<7.0%）并積極控制其他危險因素可能會(huì )長(cháng)期減少心血管疾病風(fēng)險。但是，對于特定的患者在特定的條件下，這些潛在的獲益并不能完全抵消強化降糖帶來(lái)的潛在危害——心血管死亡。目前，將65歲及以上伴合并疾病患者的HbA1c水平控制在<64 mmol/mol（8.0%）可能是明智的。

    Gerstein并不同意這一觀(guān)點(diǎn)。他認為，強化降糖在視網(wǎng)膜疾病、神經(jīng)系統疾病和腎臟病方面的明顯獲益是毫無(wú)疑問(wèn)的。這一點(diǎn)大多數人都能接受。強化降糖在心臟病方面可能存在獲益，但由于死亡率增加我們不能對所有糖尿病患者一概而論。臨床情況是復雜的。臨床指南強調個(gè)體化醫療和醫生的臨床判斷，某些特定的患者進(jìn)行強化降糖治療可能存在獲益。Gerstein指出，強化降糖可能對臨床預后有益，但需要3-4年才能顯現。