四、繼發(fā)性高血壓：

    繼發(fā)性高血壓發(fā)生率比想象的多，約占10%-20%左右，解決認識問(wèn)題，須提高警覺(jué)。

    引起難治性高血壓的4類(lèi)常見(jiàn)疾病：

    梗阻性呼吸睡眠暫停、腎實(shí)質(zhì)病、原發(fā)性醛固酮增多癥（血壓>180/110 mmHg的高血壓中占13％，難治高血壓中占20％）、腎動(dòng)脈狹窄（動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良）。

    少見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓原因有嗜鉻細胞瘤、Cushing's綜合征、甲亢、主動(dòng)脈縮窄、 顱內腫瘤。

    提示繼發(fā)高血壓的線(xiàn)索有：

    ①年輕人高血壓：年齡＜30歲，無(wú)肥胖；②突發(fā)高血壓；③惡性高血壓；④血壓控制后，又突然惡化；⑤嚴重難治性高血壓；⑥有其它提示繼發(fā)性高血壓的線(xiàn)索。

    繼發(fā)性高血壓一般血壓較高（160/100 mmHg以上）；多數難治。

    五、難治性高血壓的治療：

    多為經(jīng)驗性，缺乏循證依據，在原有治療的基礎上，加雙利尿劑

    1、非藥物治療

    低鹽、減體重、鍛煉、適度控制酒等非藥物治療

    器械治療：

    經(jīng)皮導管腎交感神經(jīng)消融（阜外4例）2）腎上腺消融：阜外9例 3）頸動(dòng)脈壓力感受器起搏治療 4）持續氣道正壓呼吸

    2、聯(lián)合用藥

    當各種傳統聯(lián)合不達標時(shí)，須聯(lián)合用藥，能進(jìn)一步降壓。

    建議的藥物聯(lián)用方案如下：

    1）螺內酯＋α受體阻滯劑

    2）雙鈣拮抗劑（CCB）（降舒張壓好）

    3）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）＋血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（注意高血鉀及腎功）

    4）加用α/β受體阻滯劑

    5）雙利尿劑：螺內酯+氫氯噻嗪

    螺內酯可拮抗鹽皮質(zhì)激素受體和雄激素受體（性欲低下，乳房發(fā)育），并為孕酮受體激動(dòng)劑（男性乳房發(fā)育，女性月經(jīng)不調）。前瞻性研究顯示，螺內酯治療頑固 性高血壓有效、有益。在常規治療基礎上（≥3個(gè)降壓藥，包括一個(gè)利尿劑，合適劑量）螺內酯能進(jìn)一步降低血壓22/10 mmHg。其副作用為高血鉀、月經(jīng)異常、腎功不全、男性乳房脹痛等。

    3、新藥

    1）依普利酮（Eplerenone）為選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，可以避免螺內酯的副作用，已經(jīng)證明降壓有效，但需要驗證是否會(huì )減少心腦血管事件。

    2）阿米洛利是上皮鈉通道（ENaC）阻滯劑，可間接阻斷醛固酮系統。Eide等在38例患者中評價(jià)顯示，在原有降壓治療（有一個(gè)利尿劑）基礎上，每日加用 阿米洛利2.5 mg，治療2周，平均血壓下降（31±31）/（15 ±11）mmHg。其中26例使用了雙利尿劑（阿米洛利/噻嗪類(lèi)利尿劑），收縮壓/舒張壓進(jìn)一步下降11/4  mmHg。

    3）第3代β受體阻滯劑奈必洛爾的β1 選擇性是目前最強的，其可強效降壓、提高一氧化氮水平，有舒血管效應。能降低周?chē)挚梗黾有牟浚３中膬洌灰种菩墓δ堋３Ｓ昧?mg/qd，連用3年仍能維持，不會(huì )有藥物耐受性。

    4）阿利吉倫為直接腎素抑制劑，已經(jīng)證明降壓有效，需要驗證是否會(huì )減少事件。

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