1.鑒別診斷有哪些？

    這個(gè)病人的臨床表現以及實(shí)驗室檢查均提示膽總管梗阻。而膽總管梗阻的原因有膽總管結石、膽管癌、胰頭癌以及肝門(mén)區淋巴結的外在壓迫。對于該患者最可能的梗阻原因是膽總管結石。

    2.膽總管結石從何而來(lái)？

    停留在膽總管內的結石可由膽囊而來(lái)或者由因淤滯和感染所致的扭曲膽道處新生出來(lái)。另外，只有在東方人，可由復發(fā)性化膿性膽管炎導致結石可以從肝內膽管而來(lái)。

    3.膽總管梗阻有哪些臨床特點(diǎn)？

    膽總管梗阻可以是慢性的也可以是急性的，它的臨床特點(diǎn)可能會(huì )與急性膽管炎相混淆。
 

    *深色尿是由尿中尿膽原增多引起的，而陶土便則是由于膽汁減少引起的。

    最重要的診斷工具是超聲膽道檢查。雖然技術(shù)上的困難可能使遠端膽總管顯影不清，就像這個(gè)病例，但是發(fā)現有近端膽管以及肝內膽管的擴張則是遠端膽管梗阻的有力證據。

    4.該患者應接受哪些進(jìn)一步檢查及治療？

    該患者應接受內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，這有助于確定究竟是結石還是腫瘤引起梗阻。如果確定是結石引起的梗阻，可以行括約肌切開(kāi)術(shù)并用網(wǎng)籃或者氣囊擴張來(lái)取出結石。經(jīng)內鏡取石后應行膽囊切除術(shù)，最好采用經(jīng)腹腔鏡入路，從而根除將來(lái)可能發(fā)生結石的來(lái)源。

    必須牢記的是結石致膽總管梗阻是急性細菌性膽管炎的常見(jiàn)原因。常見(jiàn)的病原微生物是大腸桿菌、擬桿菌類(lèi)、克雷伯菌或者梭桿菌屬。對于準備行ERCP的患者，應該給予支持治療，包括以下幾點(diǎn)：

    o禁食并通過(guò)靜脈通路維持入液量正常。

    o予阿片類(lèi)鎮痛藥減輕疼痛。

    o治療可疑的化膿性感染或者開(kāi)始預防性應用抗菌治療，比如用一種三代頭孢菌素結合甲硝唑。

    o如果病人有合并其他疾病則應調整病人狀況好轉。

    這個(gè)病例的進(jìn)一步診治過(guò)程： 這個(gè)患者接受了ERCP，確定了是膽總管多發(fā)結石。并且同時(shí)接受了括約肌切開(kāi)術(shù)，并且在電液壓碎石機碎石后用網(wǎng)籃和氣囊取出結石。兩天后他順利地接受了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后第一天就出院回家了。