二、病例解析

    本病例特點(diǎn)：1、急性NSTEMI 患者，急診介入治療；2、血流動(dòng)力學(xué)不穩定；3、病變?yōu)樽笾鞲伤姆植妫? 個(gè)分支開(kāi)口均有狹窄。

    因血流動(dòng)力學(xué)不穩定，決定先置入IABP 球囊導管。家屬強烈拒絕進(jìn)行外科手術(shù)治療，因此下列討論中均不考慮外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

    其次考慮罪犯病變是哪一處？第二中間支閉塞，沒(méi)有側支循環(huán)，肯定是罪犯血管，但是，單單第二中間支閉塞會(huì )導致患者病情反復時(shí)的血壓下降嗎？基于以上考慮，我們認為患者罪犯病變有兩處，第一次發(fā)病時(shí)第二中間支病變?yōu)樽锓覆∽儯堑诙尾∏榉磸蜁r(shí)考慮前降支開(kāi)口病變亦為罪犯病變。

    要處理罪犯血管，下一步要考慮四分叉病變處理策略？分叉病變支架置入方法目前研究較多，處理方法有單個(gè)支架，邊支擴張；Crush、Cullote、T 等多種雙支架方法，但是對于三分叉、四分叉病變術(shù)式不詳。曾見(jiàn)報道三分叉病變支架置入的三個(gè)支架術(shù)式（圖7），類(lèi)似英文字母“k”，最后用3 個(gè)球囊同時(shí)擴張。但這種術(shù)式在分叉處金屬成分太多，且該病例還多出一個(gè)分支血管。
 

    圖6  “k”支架術(shù)式
 

    圖7  “k”支架術(shù)式
 

    最后決定復雜病變簡(jiǎn)單化，回旋支血管在心肌供血方面沒(méi)有其他3 個(gè)分支血管重要，因此決定不予處理，在處理當中也是由于角度問(wèn)題導致導絲送入困難，由于急診病例而未在送導絲至回旋支處花費太多精力。另外3 個(gè)分支前降支血管最重要，考慮為病情反復的罪犯血管，因此決定同時(shí)處理前降支血管，病變累及LAD 開(kāi)口及LM 末端，支架勢必會(huì )跨過(guò)其他分支開(kāi)口，因此，首先處理閉塞的第二中間支血管，但是對于發(fā)病22h 的閉塞血管開(kāi)通后獲益會(huì )有多大仍有疑慮。

    球囊擴張第二中間支后血流良好，其次置入LAD-LM 支架，為完全覆蓋病變，支架近端在左主干，跨過(guò)了其他3 個(gè)分支血管。罪犯血管血流均恢復，且對于分支血管如何置入支架沒(méi)有考慮清楚，決定第二中間支暫不放支架。回病房后逐漸停用多巴胺、在術(shù)后第3 天停IABP。于術(shù)后第6 天重復進(jìn)行造影，造影理由有三：1、左主干3.0 支架，沒(méi)有后擴張，存在貼壁不良，可能是支架血栓形成的隱患；2、閉塞的第二中間支為單純球囊擴張，不確定血流是否可持續；3、對于第一中間支嚴重狹窄仍然擔心。重復造影可見(jiàn)第二中間支血流迅速，雖然開(kāi)口及近段仍然存在狹窄，但考慮為梗死相關(guān)血管，所管轄心肌存在大量壞死，因此考慮第一中間支更重要。故最后在第一中間支置入另一支架至中間支開(kāi)口，術(shù)式類(lèi)似于分叉病變T 支架，最后用3.5 球囊在LM-LAD，2.5 球囊在LM - 中間支進(jìn)行最終對吻擴張，也最大程度地保證了LM 支架充分擴張貼壁。

    當然，對于本病例治療可能存在很多不同意見(jiàn)，可能有更好的處理方法，希望大家積極討論。