臨床上IgA腎病具有發(fā)病隱匿、疾病影響因素較多、病程遷延、療效個(gè)體差異性大等特點(diǎn)。筆者就中醫藥治療IgA腎病淺析如下。

    1 IgA腎病中醫辨證分型

    目前，各醫家對IgA腎病的辨證分型標準不統一，大部分有關(guān)IgA腎病的研究文獻多以1988年全國第四次中醫腎病學(xué)術(shù)會(huì )議通過(guò)的《慢性腎炎中醫辨證分型方案》為依據進(jìn)行辨證分型。隨著(zhù)現代醫學(xué)的發(fā)展，中醫對IgA腎病的辨證研究也引入量化標準，對IgA腎病腎功能減損及預后最為重要的腎小球局灶階段硬化、間質(zhì)纖維化及小管萎縮，按發(fā)生程度予以分級處理后加以對照[1]。王永鈞教授[2]提出的IgA腎病腎氣陰兩虛證（腎虛證）、腎絡(luò )瘀痹證（瘀痹證）、風(fēng)濕擾腎證（風(fēng)濕證）、肝風(fēng)內動(dòng)證（肝風(fēng)證）、溺毒內留證（溺毒證）新五型辨證方案，更符合IgA腎病的證候譜、證候演變規律及病機改變。

    IgA腎病最關(guān)鍵的基礎證候為腎虛證，腎氣陰兩虛是多種慢性腎臟病從尿檢異常一開(kāi)始就存在的共性。中醫認為，腎為先天之本，藏真陰而寓元陽(yáng)，大凡腎病多為陽(yáng)損陰耗之候，故腎虛證在臨床極其常見(jiàn)。腎虛證中氣陰兩虛是關(guān)鍵，絕大部分慢性腎病患者都存在一定程度的虛證，雖各個(gè)體自身氣虛與陰虛的程度可能有所差異，但從整體而言，它還是氣陰兩虛證，無(wú)需在虛證上再分氣虛、陰虛甚或陽(yáng)虛證。

    2 IgA腎病中醫藥治療

    IgA腎病的腎虛證者多因腎氣虧乏，下元不固，封藏失職，精微下泄，主癥是僅微量泡沫尿（尿蛋白定量<1.0g/24h）。此類(lèi)患者病理改變多以系膜增生性病變?yōu)橹鳎g質(zhì)及血管病變不明顯；鏡檢見(jiàn)多形性紅細胞尿和少量蛋白尿（<1.0g/24h） 其病理改變變異較大，從腎小球系膜增生性病變至腎小球硬化不等，間質(zhì)病變輕重不一。臨床表現多無(wú)明顯自覺(jué)不適，僅有尿檢異常，可伴有腰酸、乏力、口干、目澀、手足心熱，眼瞼足跗浮腫、夜尿多，脈細或兼微數、苔薄、舌紅、舌體胖、舌邊有齒痕。中醫辨證論治在止血的同時(shí)還應把治療重點(diǎn)放在中、下二焦，腎氣失于封藏，陰精外泄，只有益氣養陰兼顧，才能安寧腎絡(luò )。方用黃芪二至、四物、水陸二仙合方加減。藥用生黃芪、女貞子、旱蓮草、當歸、杭白芍、干地黃、川芎、淮山藥、桑椹子、金櫻子、芡實(shí)、白花蛇舌草。腰酸者加用杜仲、川斷、炙狗脊。

    慢性腎臟病的中醫證候不是純虛證，既有虛證，也有實(shí)證，而更多的則是虛實(shí)夾雜證。虛實(shí)夾雜是腎病的重要特征，臨床IgA腎病患者常呈現虛中挾瘀證、挾風(fēng)、挾濕證等二聯(lián)、三聯(lián)的復雜證候。在虛實(shí)夾雜的證候中，實(shí)邪不是一成不變的，它常常貫穿于病程始末，且在不同的階段會(huì )有不同的實(shí)邪，這些不同的實(shí)邪也會(huì )交織在一起，使病情變化尤為復雜。

    風(fēng)濕內擾及脈絡(luò )瘀阻則是IgA腎病氣陰兩虛證候最常見(jiàn)、最重要、并與之在某一階段長(cháng)期并存的合并證候，虛中挾實(shí)是其病機及演變特點(diǎn)。風(fēng)性善行數變，濕性黏膩難清，在“濕”的相對慢性過(guò)程中隱藏著(zhù)“風(fēng)”的活動(dòng)性病變，表現在大多數慢性腎炎患者臨床呈現慢性進(jìn)展的病程。風(fēng)濕證，風(fēng)與濕合，內擾于腎，干預腎司開(kāi)闔、主水、主封藏的職能，導致或加重原有的腎氣虧乏，下元不固，使精微隨尿泄漏的病理?yè)p害更趨嚴重。主癥是多量泡沫尿（尿蛋白定量≥1.0g/24h，或兼有多形性紅細胞尿），以及新近加重的困乏、眩暈時(shí)有時(shí)無(wú)、逐漸加重的水腫；可伴有不同程度水腫，多氣短疲乏，腰膝酸軟，納呆便溏，苔薄白等證，嚴重時(shí)則表現為大量蛋白尿 （≥3.5g/24小時(shí)）、低蛋白血癥（≤30g/L）及高脂血癥等腎病綜合征表現。可伴有鏡下血尿，其中伴高血壓及腎衰竭者，腎病理顯示系膜增生重，繼發(fā)局灶階段腎小球硬化，預后差。方以健脾益腎，淡滲水濕，藥用生黃芪、炒黨參、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、豬苓、茯苓、生米仁、焦山楂、漢防己、徐長(cháng)卿、仙靈脾 、車(chē)前子以及半枝蓮、積雪草、白花蛇舌草清熱利濕、消腫解毒。

    中醫有“久病入絡(luò )”、“久漏宜通”、“氣隨血脫”之說(shuō)。基本病機是風(fēng)入于少陰，使腎絡(luò )傷，血外溢，進(jìn)而離經(jīng)之血，留瘀為患，主癥是持續性血尿（含顯微鏡下多形性紅細胞尿），腰部刺痛，或久病（反復遷延不愈病程1年以上），可伴面色黧黑，肌膚甲錯，從微觀(guān)角度診斷“瘀血”，發(fā)現多數慢性腎炎患者都存有瘀血證候。微觀(guān)辨證顯示存在腎內微型癥積者，如腎小球系膜區增寬，毛細血管襻閉塞，基底膜纖維新月體形成，球囊粘連，小球階段或球性硬化，玻璃樣變的間質(zhì)纖維化等，均可選用益腎行瘀、消癥散結法治療。藥用生黃芪、炒黨參益氣，當歸、川芎、赤芍、丹參、桃仁等行瘀，積雪草、半枝蓮、六月雪、制大黃泄濁，炒莪術(shù)、淡海藻等以消癥散結。

    益氣、化濕、行瘀是IgA腎病的基本治則，臨證如有大量蛋白尿，多夾虛夾瘀，因此，在健脾益腎、淡滲水濕時(shí)多加用廣地龍、當歸、赤芍、丹皮、丹參、桃仁等活血化瘀；病程較長(cháng)者，一般在各型的治療中，酌情選用益氣活血、祛瘀止血藥。IgA腎病腎功能衰竭多脾腎氣血不足，氣陰兩虛，故以黃芪、天麥冬、五味子、生米仁、焦山楂為基本方，再加用活血祛瘀之品；IgA腎病繼發(fā)局灶階段腎小球硬化則在益氣養陰方中加雞血藤、丹參、漢防己、積雪草、桃仁、莪術(shù)、淡海藻。

    總之，IgA腎病臨床表現及病理改變多樣，臨床和病理之間也有較大的個(gè)體變化差異，其病理及臨床分型對預后有著(zhù)決定性的意義。以審病、識病為基礎，結合中醫辨證，可以進(jìn)一步提高療效。