PD-1單藥改寫肢端黑色素瘤治療格局
2026-02-04 16:16
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張建鑫
責任編輯：點滴管
[導讀] 長期以來，晚期肢端黑色素瘤的一線治療缺乏高級別證據(jù)指導。直到近期，一項在中國患者中開展的關鍵三期臨床試驗（MELATORCH研究）結(jié)果公布，首次為這個問題提供了明確答案。
對于晚期黑色素瘤患者而言，免疫治療的出現(xiàn)曾帶來曙光。然而，有一種特殊類型的黑色素瘤——肢端型，其曙光卻似乎格外微弱。這種長在手掌、腳底或指甲下的腫瘤，在白種人中少見，卻占了亞洲患者總數(shù)的一半左右[1]。更棘手的是，它對目前主流的PD-1抑制劑等免疫治療，反應遠不如常見的皮膚型黑色素瘤[2]。
長期以來，晚期肢端黑色素瘤的一線治療缺乏高級別證據(jù)指導。直到近期，一項在中國患者中開展的關鍵三期臨床試驗（MELATORCH研究[3]）結(jié)果公布，首次為這個問題提供了明確答案。
那么，PD-1單藥治療，究竟能否為這部分患者改寫治療格局？答案是：它確立了新標準，打開了新局面，但遠非終點。
從“無據(jù)可依”到“有證可循”——PD-1單藥確立一線新標準
在過去，晚期肢端黑色素瘤的標準一線治療通常是化療（如達卡巴嗪），療效非常有限，中位生存期往往不足一年[4]。雖然PD-1抑制劑在西方主導的臨床試驗中表現(xiàn)卓越，但那些研究入組的患者絕大多數(shù)是白種人，患的是對免疫治療更敏感的“慢性日光損傷型”黑色素瘤。肢端型患者在其中占比極小，以至于我們無法確信這些“明星藥物”對他們是否同樣有效。
MELATORCH研究填補了這一巨大空白。該研究專門在中國患者中進行，超過60%的參與者是肢端型患者。它頭對頭比較了國產(chǎn)PD-1抑制劑特瑞普利單抗與傳統(tǒng)的達卡巴嗪化療。結(jié)果清晰顯示：PD-1單藥顯著優(yōu)于化療。 與化療相比，使用特瑞普利單抗的患者疾病進展或死亡風險降低了近30%。
更重要的是，雖然兩組的中位無進展生存期看起來差距不大（2.3個月 vs 2.1個月），但特瑞普利單抗組有更多患者獲得了長期疾病控制——治療12個月后仍無進展的患者比例，是化療組的兩倍以上（16.9% vs 7.2%）。這意味著PD-1抑制劑為一部分患者贏得了更持久、更優(yōu)質(zhì)的生命時光。
因此，這項研究最根本的貢獻在于，它用最高級別的循證醫(yī)學證據(jù)，將晚期肢端黑色素瘤的一線治療標準，從療效有限的化療，正式提升到了PD-1抑制劑免疫治療。 這是一個從“經(jīng)驗性用藥”到“證據(jù)指導用藥”的里程碑式轉(zhuǎn)變，無疑改寫了臨床實踐指南。
光環(huán)下的陰影：認清單藥治療的現(xiàn)實與局限
確立了新標準，是否意味著問題完美解決？遠非如此。這項研究同時也冷靜地揭示了PD-1單藥在肢端黑色素瘤治療中的“天花板”。
1.療效依然有限： 客觀緩解率（即腫瘤顯著縮小的患者比例）僅為11%，這意味著只有約十分之一的患者能獲得理想縮瘤效果。絕大多數(shù)患者仍在短期內(nèi)面臨疾病進展。這印證了肢端黑色素瘤“免疫荒漠”的特性——腫瘤微環(huán)境對免疫細胞不友好，單靠PD-1抑制劑“松剎車”難以啟動強大的抗癌免疫反應。
2.生存獲益被“干擾”： 研究設計允許化療組患者在進展后，交叉使用特瑞普利單抗。結(jié)果，高達75%的化療組患者后續(xù)用上了PD-1抑制劑。這種人道主義的設計，卻讓總生存期的比較變得復雜。初步分析未顯示特瑞普利單抗組有顯著生存優(yōu)勢，很可能是因為化療組患者后期也大量接受了有效的免疫治療，從而“追平”了差距。后續(xù)統(tǒng)計模型校正這一因素后，提示一線使用PD-1可能帶來真正的生存獲益。這提醒我們，盡早使用有效的免疫治療，可能比“先化療、后免疫”的序貫模式更有價值。
3.療效存在亞型差異： 研究中，對免疫治療敏感的“慢性日光損傷型”患者，使用PD-1抑制劑的療效（緩解率36.4%）與西方數(shù)據(jù)接軌。這反襯出肢端型本身的生物學特性，是制約療效的內(nèi)因。
格局已變，未來已來——從“單兵作戰(zhàn)”到“聯(lián)合出擊”
所以，PD-1單藥確實改寫了格局——它淘汰了舊標準（化療），成為了新的治療基準線。但它的療效天花板也清晰地指明了下一步進化的方向：聯(lián)合治療。
未來的治療格局，必然是PD-1抑制劑作為“基石”，聯(lián)合其他武器協(xié)同作戰(zhàn)：
1.聯(lián)合抗血管生成藥物（如阿帕替尼）： 這類藥物能抑制腫瘤血管，改善腫瘤內(nèi)部的缺氧和混亂狀態(tài)，可能將“免疫荒漠”改造為“免疫沃土”，幫助免疫細胞進入并發(fā)揮作用。
2.聯(lián)合化療（如替莫唑胺）： 化療不僅能直接殺傷腫瘤細胞，還可能促進腫瘤抗原釋放，起到“免疫助推器”的作用。
3.聯(lián)合其他免疫制劑（如CTLA-4抑制劑）： 雙免疫療法從不同通路激活免疫系統(tǒng)，可能產(chǎn)生更強效的協(xié)同作用。
事實上，已有初步研究展現(xiàn)了聯(lián)合治療的巨大潛力。例如，PD-1抑制劑聯(lián)合抗血管藥物和化療的三藥方案，在晚期肢端黑色素瘤中取得了64%的驚人緩解率和超過18個月的中位無進展生存期，數(shù)據(jù)遠超單藥PD-1[5]。
總結(jié)
PD-1單藥治療，如同一位先鋒，為晚期肢端黑色素瘤患者推開了一扇新的大門，確立了更優(yōu)的一線治療標準，這無疑是治療格局的一次重要改寫。
然而，門后的道路依然漫長。單藥療效的局限性讓我們清醒地認識到，這只是一個新的起點，而非終點。真正的格局性改寫，將依賴于以PD-1抑制劑為基石的、個體化的聯(lián)合治療策略的不斷探索與成熟。對于患者和醫(yī)生而言，現(xiàn)在既有更明確的當下武器，也有了更清晰的未來方向。
參考文獻
[1]Conway J, Bellet JS, Rubin AI and Lipner SR. Adult and Pediatric Nail Unit Melanoma: Epidemiology, Diagnosis, and Treatment. Cells 2023; 12:
[2] Kim SH and Tsao H. Acral Melanoma: A Review of Its Pathogenesis, Progression, and Management. Biomolecules 2025; 15:
[3] Knight A, Johnson DB and Sullivan RJ. Enlightening a Path Forward for Patients With Advanced Acral Melanoma. JAMA Oncol 2026;
[4] Mao L, Qi Z, Zhang L, Guo J and Si L. Immunotherapy in Acral and Mucosal Melanoma: Current Status and Future Directions. Front Immunol 2021; 12: 680407.
[5] Sheng X, Huang G, Fang M, Li K, Wu D, Zhang X, Chen J, Zhu D, Chen Y, Li H, Gao Q, Wu L, Tang B, Yan X, Zeng R, Li J, Yu W, Xu J, Hao Y, Jin C, Zou J and Guo J. Toripalimab vs Dacarbazine as First-Line Therapy for Advanced Melanoma of Acral Subtype: The Phase 3 MELATORCH Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 2026;
長期以來，晚期肢端黑色素瘤的一線治療缺乏高級別證據(jù)指導。直到近期，一項在中國患者中開展的關鍵三期臨床試驗（MELATORCH研究[3]）結(jié)果公布，首次為這個問題提供了明確答案。
那么，PD-1單藥治療，究竟能否為這部分患者改寫治療格局？答案是：它確立了新標準，打開了新局面，但遠非終點。
從“無據(jù)可依”到“有證可循”——PD-1單藥確立一線新標準
在過去，晚期肢端黑色素瘤的標準一線治療通常是化療（如達卡巴嗪），療效非常有限，中位生存期往往不足一年[4]。雖然PD-1抑制劑在西方主導的臨床試驗中表現(xiàn)卓越，但那些研究入組的患者絕大多數(shù)是白種人，患的是對免疫治療更敏感的“慢性日光損傷型”黑色素瘤。肢端型患者在其中占比極小，以至于我們無法確信這些“明星藥物”對他們是否同樣有效。
MELATORCH研究填補了這一巨大空白。該研究專門在中國患者中進行，超過60%的參與者是肢端型患者。它頭對頭比較了國產(chǎn)PD-1抑制劑特瑞普利單抗與傳統(tǒng)的達卡巴嗪化療。結(jié)果清晰顯示：PD-1單藥顯著優(yōu)于化療。 與化療相比，使用特瑞普利單抗的患者疾病進展或死亡風險降低了近30%。
更重要的是，雖然兩組的中位無進展生存期看起來差距不大（2.3個月 vs 2.1個月），但特瑞普利單抗組有更多患者獲得了長期疾病控制——治療12個月后仍無進展的患者比例，是化療組的兩倍以上（16.9% vs 7.2%）。這意味著PD-1抑制劑為一部分患者贏得了更持久、更優(yōu)質(zhì)的生命時光。
因此，這項研究最根本的貢獻在于，它用最高級別的循證醫(yī)學證據(jù)，將晚期肢端黑色素瘤的一線治療標準，從療效有限的化療，正式提升到了PD-1抑制劑免疫治療。 這是一個從“經(jīng)驗性用藥”到“證據(jù)指導用藥”的里程碑式轉(zhuǎn)變，無疑改寫了臨床實踐指南。
光環(huán)下的陰影：認清單藥治療的現(xiàn)實與局限
確立了新標準，是否意味著問題完美解決？遠非如此。這項研究同時也冷靜地揭示了PD-1單藥在肢端黑色素瘤治療中的“天花板”。
1.療效依然有限： 客觀緩解率（即腫瘤顯著縮小的患者比例）僅為11%，這意味著只有約十分之一的患者能獲得理想縮瘤效果。絕大多數(shù)患者仍在短期內(nèi)面臨疾病進展。這印證了肢端黑色素瘤“免疫荒漠”的特性——腫瘤微環(huán)境對免疫細胞不友好，單靠PD-1抑制劑“松剎車”難以啟動強大的抗癌免疫反應。
2.生存獲益被“干擾”： 研究設計允許化療組患者在進展后，交叉使用特瑞普利單抗。結(jié)果，高達75%的化療組患者后續(xù)用上了PD-1抑制劑。這種人道主義的設計，卻讓總生存期的比較變得復雜。初步分析未顯示特瑞普利單抗組有顯著生存優(yōu)勢，很可能是因為化療組患者后期也大量接受了有效的免疫治療，從而“追平”了差距。后續(xù)統(tǒng)計模型校正這一因素后，提示一線使用PD-1可能帶來真正的生存獲益。這提醒我們，盡早使用有效的免疫治療，可能比“先化療、后免疫”的序貫模式更有價值。
3.療效存在亞型差異： 研究中，對免疫治療敏感的“慢性日光損傷型”患者，使用PD-1抑制劑的療效（緩解率36.4%）與西方數(shù)據(jù)接軌。這反襯出肢端型本身的生物學特性，是制約療效的內(nèi)因。
格局已變，未來已來——從“單兵作戰(zhàn)”到“聯(lián)合出擊”
所以，PD-1單藥確實改寫了格局——它淘汰了舊標準（化療），成為了新的治療基準線。但它的療效天花板也清晰地指明了下一步進化的方向：聯(lián)合治療。
未來的治療格局，必然是PD-1抑制劑作為“基石”，聯(lián)合其他武器協(xié)同作戰(zhàn)：
1.聯(lián)合抗血管生成藥物（如阿帕替尼）： 這類藥物能抑制腫瘤血管，改善腫瘤內(nèi)部的缺氧和混亂狀態(tài)，可能將“免疫荒漠”改造為“免疫沃土”，幫助免疫細胞進入并發(fā)揮作用。
2.聯(lián)合化療（如替莫唑胺）： 化療不僅能直接殺傷腫瘤細胞，還可能促進腫瘤抗原釋放，起到“免疫助推器”的作用。
3.聯(lián)合其他免疫制劑（如CTLA-4抑制劑）： 雙免疫療法從不同通路激活免疫系統(tǒng)，可能產(chǎn)生更強效的協(xié)同作用。
事實上，已有初步研究展現(xiàn)了聯(lián)合治療的巨大潛力。例如，PD-1抑制劑聯(lián)合抗血管藥物和化療的三藥方案，在晚期肢端黑色素瘤中取得了64%的驚人緩解率和超過18個月的中位無進展生存期，數(shù)據(jù)遠超單藥PD-1[5]。
總結(jié)
PD-1單藥治療，如同一位先鋒，為晚期肢端黑色素瘤患者推開了一扇新的大門，確立了更優(yōu)的一線治療標準，這無疑是治療格局的一次重要改寫。
然而，門后的道路依然漫長。單藥療效的局限性讓我們清醒地認識到，這只是一個新的起點，而非終點。真正的格局性改寫，將依賴于以PD-1抑制劑為基石的、個體化的聯(lián)合治療策略的不斷探索與成熟。對于患者和醫(yī)生而言，現(xiàn)在既有更明確的當下武器，也有了更清晰的未來方向。
參考文獻
[1]Conway J, Bellet JS, Rubin AI and Lipner SR. Adult and Pediatric Nail Unit Melanoma: Epidemiology, Diagnosis, and Treatment. Cells 2023; 12:
[2] Kim SH and Tsao H. Acral Melanoma: A Review of Its Pathogenesis, Progression, and Management. Biomolecules 2025; 15:
[3] Knight A, Johnson DB and Sullivan RJ. Enlightening a Path Forward for Patients With Advanced Acral Melanoma. JAMA Oncol 2026;
[4] Mao L, Qi Z, Zhang L, Guo J and Si L. Immunotherapy in Acral and Mucosal Melanoma: Current Status and Future Directions. Front Immunol 2021; 12: 680407.
[5] Sheng X, Huang G, Fang M, Li K, Wu D, Zhang X, Chen J, Zhu D, Chen Y, Li H, Gao Q, Wu L, Tang B, Yan X, Zeng R, Li J, Yu W, Xu J, Hao Y, Jin C, Zou J and Guo J. Toripalimab vs Dacarbazine as First-Line Therapy for Advanced Melanoma of Acral Subtype: The Phase 3 MELATORCH Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 2026;
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